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信息名稱:常州市新北區黨政辦公室關于印發常州市新北區低保對象大病補充保險實施方案(試行)的通知
索 引 號:014112118/2018-00139 公開方式:主動公開
主題分類:其他 體裁分類:通知 組配分類:政府辦公室文件 黨政辦:政府辦公室文件
文件編號:常新委辦〔2018〕110號 發布機構:常州市新北區黨政辦公室
產生日期:2018-08-28 發布日期:2018-09-10
內容概述:《通知》印發低保對象大病補充保險實施方案(試行)

常新委辦〔2018〕110號
常州市新北區黨政辦公室關于印發常州市新北區低保對象大病補充保險實施方案(試行)的通知
各鎮人民政府、街道辦事處,區各委辦局、園區、公司、直屬單位:

    《常州市新北區低保對象大病補充保險實施方案(試行)》已經區政府常務會議批準,現印發給你們,請認真貫徹執行。




常州市新北區黨政辦公室

2018年8月28日

(此件公開發布)


常州市新北區低保對象

大病補充保險實施方案(試行)

    為落實精準扶貧工作要求,做好我區困難群眾基本醫療保障工作,提高社會救助服務水平,現結合我區實際情況,制定新北區低保對象大病補充保險工作方案如下:

    一、主要目的

    進一步完善社會保障體系,對我區患病的低保對象的合規醫療費用,在經過基本醫療保險制度補償、大病保險補償以及困難群眾醫療救助、慈善大病醫療補充保險救助后的個人自付部分,通過政府購買保險服務的方式給予保障。防止低保對象因高額醫療費用造成生活困難或因病致貧、因病返貧。

    二、基本原則

    (一)堅持以人為本,保障最需。通過建立低保對象大病補充保險制度,進一步提高低保對象醫療保障水平,減輕低保對象就醫負擔,解決因病致貧、因病返貧問題。

    (二)堅持統籌協調,政策聯動。加強城鄉居民基本醫療保險、大病保險、醫療救助、慈善大病醫療補充保險等制度的銜接,充分發揮協同互補作用,形成對低保對象的保障合力。

    (三)堅持政府主導,專業承辦。強化政府對低保對象大病補充保險的政策制定、組織協調、保障監督責任,采取政府購買服務、商業保險機構承辦的方式,發揮市場機制作用和商業保險機構專業優勢,提高大病補充保險運行效率、服務水平和質量。

    三、保障內容

    (一)保障對象。常州市新北區已參加城鄉居民基本醫療保險的最低生活保障對象,含保險年度前一年12月份在冊的低保對象和保險年度當年審批通過的低保對象。

    (二)保障范圍。低保對象在醫保定點醫療機構發生的,經基本醫療保險制度補償、大病保險補償以及困難群眾醫療救助、慈善大病醫療補充保險救助后,個人承擔的住院和門診合規醫療費用。但不含以下費用:

    1.未按要求辦理轉診手續在非定點醫療機構發生的住院醫療費用;

    2.住院發票及結算清單以外發生的醫療費用;

    3.各類器官、組織移植的器官源及組織源;

    4.新型、昂貴的診療項目和耗材:如中子刀、PET-CT、各類膠囊鏡檢查以及單價在5000元以上的醫療保險目錄外的檢查、化驗、治療等項目和特殊醫用材料;

    5.違反法律法規規定所發生的醫療費用;

    6.與疾病診療無關或特需服務費用;

    7.在零售藥店購買藥品或特殊醫用材料;

    8.在國外和港、澳、臺地區發生的醫療費用;

    9.使用超出《中華人民共和國藥典》范圍以外的藥品以及基本醫療保險明確規定的單味或單、復方均不支付費用的中藥飲片及藥材所產生的費用。

    保障范圍可根據實際情況適時調整并公布。

    四、經辦方式

    (一)保險機構承辦。為確保資金使用效益和理賠方便快捷,實現保障對象利益最大化,由區政府授權區人社局制訂招標方案,確定商業保險機構承辦。保險機構根據要求、保障內容和范圍提供低保對象大病補充保險的保險方案或保險產品,由區人社局通過招標比選擇優確定一種保險方案或保險產品,承辦機構應具有較強的綜合實力和分布廣泛的理賠網點。

    (二)報銷原則。區人社局應科學合理設置大病補充保險的報銷標準,確定報銷比例。原則上符合《江蘇省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《江蘇省基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍及支付標準》中甲、乙類的醫療費用,個人自付部分按100%給予補償,不設封頂線;在保障范圍內的其他個人自付醫療費用,按50%的比例給予補償,年度報銷的各類限額在招標方案中予以明確。

    (三)防范風險。保險機構承辦大病補充保險應當遵循公益性原則,合理確定合同金額。區人社局應在招標方案中明確保險資金的使用要求以及理賠金額低于合同金額時的處理原則;理賠金額超過合同金額的部分,以及由于承辦機構自身原因造成多賠或者超賠的,相應支出均由承辦機構承擔。

    (四)規范合同。為確保保險政策和服務的延續性,招標期限定為三年,區人社局與中標的保險機構簽訂大病補充保險合同,明確雙方的責任、權利和義務。原則上合同一年一簽,保險實施期限按自然年度計算。承辦機構違反合同約定或者發生其他嚴重損害參保對象權益的情況,合同雙方可以提前終止或者解除合作,并依法追究責任。

    (五)資金管理。低保對象大病補充醫療保險的經費列入年度財政預算,每年不超過150萬元;區財政局根據簽訂的大病補充保險合同,按實撥付至區人社局,由區人社局與承辦機構進行結算,并加強大病補充保險資金管理,要求承辦機構專賬管理、專項核算、專款專用,規范財務管理和會計核算,確保資金安全、保證償付。審計部門要按規定進行保險資金審計,對于騙取、套取大病補充保險資金的單位或者個人,嚴格追究相關人員責任。

    (六)日常管理。區民政部門負責定期向承辦機構提供低保對象名單,及時將新增加的低保對象列入保險保障名單;承辦機構應通過發放告知書或宣傳單等方式,向每位保障對象進行政策宣傳,承辦機構要認真履行大病補充保險合同,提高服務質量,及時結算大病補充保險報銷費用,全程負責保障對象理賠資料的接收、審核、歸檔和醫療費的賠付工作,并定期向區人社局提供相關臺帳和數據,保證大病補充保險資金和數據信息安全。

    五、實施期限

    本方案自發布之日起實施,實施期限暫定三年。
主辦單位:常州國家高新區(常州市新北區)黨政辦公室 地址:江蘇省常州市衡山路8號
電話:(86-519)85100668 85127060 傳真:(86-519)85105661 郵編:213022
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